三種心絞痛的病理機(jī)制
貴州人事網(wǎng)8月24日訊：【導(dǎo)語】心絞痛的病理機(jī)制是什么呢?心絞痛作為心血管系統(tǒng)病變的主要表征之一，在歷年的醫(yī)學(xué)類考試中均有涉及，題型多變，且多與其他學(xué)科交叉出題，難度較大，對(duì)廣大考生而言是考試的難點(diǎn)，今天金粉筆教育就給大家來從病理學(xué)角度分析鑒別心絞痛的知識(shí)點(diǎn)，總結(jié)一下應(yīng)試中的做題思路。
首先，我們一起來看一道真題：
患者，李某，男性，68歲，主因心前區(qū)疼痛9年，加重伴重度呼吸困難10小時(shí)。入院前8年感心前區(qū)疼痛，多于勞累，飯后發(fā)作，可自然緩解。入院前2月，痛漸頻繁，且與休息時(shí)也可發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)均感輕度呼吸困難。入院前10小時(shí)，睡眠中突感心前區(qū)劇痛，向左肩，臂放射，且伴有呼吸困難，咳出少許粉紅色痰液，來院就醫(yī)。
體格檢查：體溫38.5度，脈搏128次/分，呼吸30次/分，血壓80/40mmHg，慢性重病容，端坐呼吸，口唇及指甲發(fā)紺，皮膚濕冷，雙側(cè)肺底部可聽濕羅音，心屆向左擴(kuò)大，心音弱，律齊，肝，脾(一)實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞4.8×10十二次方/L，白細(xì)胞20×10九次方/L，其中中性粒細(xì)胞占0.85。入院后治療，病情有所好轉(zhuǎn)，但于入院后26天，病人突感心前區(qū)疼痛難忍，面色蒼白，搶救無效死亡。
我們看到，在題設(shè)中，患者既往史和現(xiàn)病史出現(xiàn)了三次關(guān)于心前區(qū)疼痛的描寫，根據(jù)題設(shè)，我們很容易判斷出這是心絞痛的表現(xiàn)，而且患者心絞痛的癥狀隨著時(shí)間的退推移是逐漸加重的(如紅字部分)， 先是勞累后出現(xiàn)心絞痛，后來是疼痛頻繁休息時(shí)也會(huì)發(fā)作，最后是睡眠中突發(fā)心絞痛。
為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的變化呢? 我們需要從心絞痛的病理機(jī)制來理解。
心肌細(xì)胞對(duì)缺血缺氧非常敏感，所以當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血不足時(shí)，心肌細(xì)胞就會(huì)因得不到足夠的血液和氧氣，導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物和多肽類物質(zhì)蓄積而刺激心臟局部的神經(jīng)末梢，引起心前區(qū)疼痛。所以，討論冠狀動(dòng)脈的供血量的變化就能夠明晰心絞痛的類型。
當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠脈內(nèi)壁的斑塊形成，致使管腔呈現(xiàn)不同程度的狹窄,或者冠脈痙攣，都會(huì)導(dǎo)致心肌血供的減少;其次，運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌耗氧量增加，也會(huì)使冠脈供血相對(duì)不足。當(dāng)超過心臟的代償之后，就會(huì)出現(xiàn)心絞痛的表現(xiàn)。
當(dāng)冠脈管腔阻塞>75%時(shí)，在體力活動(dòng)增加，心肌耗氧量增多，致使冠脈供血相對(duì)不足，引起輕型的心絞痛，一般休息后心肌耗氧量降低或者服用硝酸酯制劑擴(kuò)張冠脈后可有效緩解 癥狀，所以此其稱為“穩(wěn)定性心絞痛”。
隨冠脈病變加重，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成，導(dǎo)致冠脈分支栓塞引起心肌供血不足而發(fā)生進(jìn)行性加重的心絞痛，其發(fā)病不穩(wěn)定，在勞累、休息時(shí)均可能發(fā)病。此期稱為“不穩(wěn)定性心絞痛”。
當(dāng)冠脈明顯狹窄，或出現(xiàn)發(fā)作性冠狀動(dòng)脈痙攣，致使心肌血供持續(xù)不足，此時(shí)即使是休息和睡夢(mèng)中也會(huì)引起心絞痛。此期稱為“變異性心絞痛”。
在開始我們提到的這個(gè)案例分析題中的“李某”，他的主訴就是一個(gè)典型的冠脈病變進(jìn)行性加重的表現(xiàn)。當(dāng)我們對(duì)心絞痛的病理改變機(jī)制很清楚的時(shí)候，我們就會(huì)通過他發(fā)生心絞痛時(shí)的誘因，很容易的判讀出患者“李某”的診斷——冠狀動(dòng)脈行心臟病。這個(gè)診斷也和題設(shè)最后患者突發(fā)冠狀動(dòng)脈性猝死相呼應(yīng)。
以上就是今天要介紹的心絞痛的病理機(jī)制，掌握了這個(gè)知識(shí)，在解相關(guān)題的時(shí)候就會(huì)胸有成竹、游刃有余。
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